خافضات السكر الفموية
هناك أدوية كثيرة تستخدم لعلاج السكري النوع الثاني وتوضع في عدة مجموعات دوائية حسب آلية تأثيرها
السلفونيل يوريا SULPHONYLUEAS والتي تعمل على تحريض البنكرياس على إفراز الانسولين ومنها
كليبينكلاميد GLIBENCLAMIDE, DAONIL® و
كليكلازيد, GLICLAZIDE DIAMICRON® ,
غليمبيرايد GLIMPERIDE, AMARYL® و
غليبيزايد GLIPIZIDE , MINIDIAB® و
كليكويدون.GLIQUIDONE ,GLURENORM® و
غلوبورايد Qlyburide
منظمات السكر بعد الطعام NON SU SECRETAGOGUES محرضات إفراز الأنسولين غير السلفونيل يوريا تؤثر على طور الإفراز السريع للانسولين ولذلك تؤخذ قبل الطعام مباشرة مثل
ناتيغلينيد Nateglinide , starlix® و
ريباغلينيد(novonorm®) ,repaglinide
بيغوانيد BIGUANIDES تعمل على إنقاص اصطناع الكبد للغلوكوز بشكل رئيسي وتحسن من مقاومة الأنسولين في المحيط مثل
الميتفورمين METFORMINE, GLUCOPHAGE®
مثبطات ألفا غلوزيداز α- GLUCOSIDASE INHIBITORS تعمل على تثبيط أنزيم موجود في الخلايا المعوية والتي تحول السكربات المركبة إلى غلوكوز وبالتالي يحص تأخر في امتصاص الكاربوهيدرات وبالتالي يقل ارتفاع السكر بعد الطعام مثل
أكاربوز ACARBOSE ,GLUCOBAY® ,
غليتازون TZDs ,وهي مفعلات لمستقبلات PPAR-Y الموجودة في نواة الخلية وهي تعدل وتنظم عمل جين او مورثة معينة تنظم استقلاب الكاربوهيدرات والشحوم ومنها
بيوغليتازون PIOGLITAZONE , ACTOS®, GLUSTIN®, و
روزيغليتازون ROSIGLITAZONE ,AVANDIA
أدوية السكر الجديدة
آمال جديدة ومحاولات للتغلب على السكري
مرض السكري من الأمراض المزمنة و هو يشكل تحديا كبيرا للأطباء وللمرضى وحتى الآن الأدوية الموجودة لا تؤدي الغرض المطلوب بشكل كامل سواء من ناحية ضبط السكر أو إنقاص حدوث الاختلاطات وبالتالي ما يزال البحث والتفكير بأدوية أخرى و في السنين الأخيرة ظهرت عدة مجموعات دوائية جديدة تهدف لعلاج السكري وسوف أتطرق لها باختصار
مماثلات الإنكريتين
مقدمة : لاحظ الباحثون أن إفراز الأنسولين استجابة لإعطاء كمية من الغلوكوز عن طريق الفم أكثر منها لدى إعطائها وريديا وهذا ما أطلق عليه تأثير الإنكريتين وقاد إلى افتراض مؤداه أن العوامل أو المواد التي تفرز من الجهاز الهضمي لهل دور هام في تحرض إفراز الأنسولين, هرمونات الإنكريتين هي هرمونات تفرز بعد تناول الغذاء , وتم التعرف لنوعين أساسيين من هرمونات الإنكريتين
الأول "الببتيد المشابه للغلوكاكون GLP1", ويتم اصطناعه في خلايا تتوضع بشكل رئيسي في الكولون COLON و الدقاق ILEUM من الجهاز الهضمي وتسمى خلايا ل L CELLS والية تأثيره :
تحريض إفراز الأنسولين
تثبيط إفراز الغلوكاكون
تأخير الإفراغ المعدي
زيادة الإحساس بالشبع
ينقص تناول الطعام والوزن
الثاني "عديد الببتيد المحرض لإفراز الأنسولين المعتمد على الغلوكوز GIP "ويفرز من خلايا معوية تتوضع في الإثني عشر DUODENUM والجزء القريب من الصائم JEJUNUM وتسمى خلايا ك K- CELLS
والية تأثيره انه يزيد إفراز الأنسولين ويبطئ الإفراغ المعدي ولكن لا تؤثر على إفراز الغلوكاكون أو الإحساس بالشبع أو الوزن
كلا الهرمونين السابقين يلعبان دورا في تحريض إفراز الأنسولين ويساهمان في ضبط السكر بعد تناول الطعام
يتم استقلابهما وتخريبهما في الجسم بواسطة أنزيم يسمى داي ببتيديل بيبتيداز DIPEPTIDYL PEPTIDASE IV
ومن المفارقة أن مرضى السكري خلافا للأشخاص الطبيعيين يفرزون كميات اكبر من "عديد الببتيد المحرض لإفراز الأنسولين المعتمد على الغلوكوز" GIP ولكن تأثيره ضعيف جدا بينما يكون إفراز "الببتيد المشابه للغلوكاكون GLP1" المحرض بتناول الطعام ناقصا , ولكن يبقى مرضى السكري حساسين ومستجيبين له لأنه يتخرب بسرعة بالأنزيم DIPEPTIDYL PEPTIDASE IV
"الببتيد المشابه للغلوكاكون GLP1" الأصلي لا يؤثر إلا إذا أعطي وريديا بالتسريب المستمر
و لأن هذه الطريقة غير عملية وصعب الوصول لها تم البحث عن طرق أخرى
الأولى مماثلات مستقبلات الـ GLP1 المقاومة لتأثير الأنزيم DIPEPTIDYL PEPTIDASE IV وبالتالي لا تتخرب وأول مركبات تم معرفتها إكسيناتايد EXENATIDE وهو مركب يشابه في تأثيره الـ GLP1 الطبيعي وله تأثير مؤكد على تحسين مستوى السكر والمركب الثاني هو ليراغلوتايد LIRAGLUTIDE وهو مماثل للـ GLP1 يقاوم تأثير الأنزيم المخرب ولكنه تحت الدراسة
الثانية :البحث عن تطوير معالجات معتمدة على الانكريتين بصنع مركبات تثبط تأثير أنزيم داي ببتيديل بيبتيداز 4 وبالتالي تزيد فعالية الـ GLP1
أنزيم الـ داي ببتيديل بيبتيداز4 : هو أنزيم مسؤول عن تخريب الـ GLP1 في الدم وبالتالي إيقاف أو حصر عمل هذا الأنزيم يطيل أو يرفع مستويات هذا الإنكريتين وكذلك الأمر يرتفع مستوى الإنكريتين الآخر وهو GIP
وقد تم تطوير مركبان منه وهما فيلداغليبتان VILDAGLIPTAN , و سيتاغليبتان SITAGLIPTAN لهم نفس التأثيرات المفيدة لضبط السكر التي لل اكسيناتايد:
تحريض إفراز الأنسولين من خلايا بيتا ,و تثبيط إفراز الغلوكاكون من خلايا ألفا , و إبطاء الإفراغ المعدي
ولكن ليس لها التاثير المفيد من نقص الوزن الحاصل مع اكسيناتايد
| إكسيناتايد EXENATIDE |
مركب صناعي من الـ اكسينيدين 4 والذي عزل بالأصل من لعاب نوع من الزواحف GILA MONSTER LIZARD
وتتشابه مع GLP1 البشري في 53% من الحموض الأمينية وفي كثير من التأثيرات الحيوية ما عدا أن نصف عمرها أطول ( 10 ساعات بالمقارنة مع بضع دقائق ) وبالتالي تكون تأثيراتها
تخفض مستويات السكر بعد الطعام بدون التسبب في نقص السكر إلا إذا استخدمت مع دواء آخر يسبب نقص السكر مثل السلفونيل يوريا والأنسولين
تنقص مستويات الغلوكاكون والتي ترتفع بشكل متناقض في مرضى السكري نوع2
قد تتسبب في إنقاص الوزن بشكل تدريجي بسبب نقص الإفراغ المعدي والإحساس الزائد بالشبع
الاستطبابات الحالية :هي في مرضى السكري نوع 2 مع ضبط غير كاف للغلوكوز سواء كان المريض على الميتفورمين أو السلفونيل يوريا أو كليهما معا
أما الآثار الجانبية فأهمها هي الأعراض الهضمية من غثيان وخاصة خلال الاسبوع الاول من الاستخدام وأحيانا اقياء وإسهال و ايضا الصداع والتعرق الزائد والضعف العضلي ونقص السكر والارتكاس مكان الحقن
يعطى الدواء مرتين يوميا قبل الإفطار وقبل العشاء بحوالي ساعة بالإبر تحت الجلد مثل الأنسولين وهو طبعا مكلف من جهة وغير محبذ من المرضى من جهة أخرى
وبالنسبة لموانع الاستعمال لهذا الدواء هي المرض الهضمي الشديد والقصور الكلوي ( تصفية الكرياتينين اقل من 30 ) والحماض السكري والنوع الثاني من السكر مع فشل خلايا بيتا البانكرياسية والحمل والارضاع يعطى بحذر في المعمرين والقصور الكلوي الخفيف ويتداخل مع الادوية التالية الانسولين وخافضات السكر التي تؤثر على ارتفاع السكر المرتبط بالوجبة مثل اكاربوز والستاتين و وارفارين والادوية التي تؤثر على سرعة الافراغ المعدي
وهو حاليا موجود في الصيدليات باسم BYETTA من انتاج شركة LILLY بعيارات 5 و10 ميكروغرام
| بيتا- ليراغلوتايد B-LIRAGLUTIDE |
ليراغلوتايد هو مركب ناتج عن اتحاد مماثل الـ GLP1 البشري المرتبط مع حمض دسم وهو يرتبط في مكان الحقن ب الألبومين الخلالي ويتحرر ببطء من هذا المركب ومن ثم يدخل الدم وهذا المركب من GLP1- والألبومين يؤدي لنتيجة مفضلة لأنه يقاوم تأثير الأنزيم المخرب وببطء الامتصاص وينقص التصفية الكلوية
نصف عمر ليراغلوتايد هو 12 ساعة وبالتالي يمكن ان يعطى مرة يوميا وهو يحسن ضبط السكر بالتاثير على الأنسولين والغلوكاكون بواسطة : ابطاء الافراغ المعدي في الحيوانات ويزيد حجم خلايا بيتا
| مثبطات داي ببتيديل بيبتداز4 DIPEPTIDYL PEPTIDASE IV inhibitors |
الكثير من مثبطات داي ببتيديل بيبتيداز التي هي في طور التطوير ستكون فعالة في الشكل الفموي وهناك نوعان في الطور النهائي من التجارب السريرية عليهما وهما فيلداغليبتان وسيتاغليبتان , وتتميز هذه المجموعة من الأدوية بأنها ذات تأثيرات هضمية خفيفة , و يمكن إعطاءها عن طرق الفم ويتحملها المريض بشكل جيد, وكذلك لا تؤثر في الوزن .
ولكن أنزيم داي ببتيديل بيبتيداز تستقلب العديد من المركبات البيبتيدية الأخرى مثل ( الببتيد yy و النيوروببتيد y الهرمون المحرر لهرمون النمو و عديد الببتيد المعوي المقبض للأوعية ) وبالتالي تؤثر على الجمل المنظمة الأخرى حيث يلعب أنزيم داي ببتيديل بيبتيداز دورا في تفعيل الخلايا التائية وبالتالي فان تثبيطها يؤدي إلى آثار مناعية جانبية واعتبار أن فيلداغليبتان وسيتاغليبتان هما مثبطان للأنزيم يمكن أن نتوقع منهما أن يثبطوا كل استقلا ب الGLP1 الداخلي ,وهذه الالية تفسر منحنى الاستجابة المسطحة للجرعة في التجارب عليهما ,وتضخم مثبطات الأنزيم التأثير الباكر للأنسولين للغلوكوز, وتثبط بشكل معتدل تحرر الغلوكاكون غير المناسب
| فيلداغليبتان Vildagliptan (Novartis) سيتاغليبتان Sitagliptan ( Merck) |
التأثيرات :تنقص تركيز الغلوكوز خاصة بعد الطعام ,بدون أن تغير في مستوى الأنسولين وهذا يعكس تحسن استجابة خلايا بيتا للغلوكوز بالاشتراك مع انخفاض مستويات الغلوكاكون بعد الطعام كما انهما يزيدان في كتلة خلايا بيتا في الدراسات على الحيوان بشكل مشابه لمماثلات الإنكريتين
الآثار الجانبية: انخفاض سكر عرضي او لا عرضي هو أكثر الاثار الجانبية شيوعا,و لم يلاحظ زيادة في الالتهابات وفي حال استخدامه مع الميتفورمين الغثيان ومع الغلياتازون نقص السكر والانتفاخ والوذمة المحيطية
وحاليا في الصيدليات دواء سيتاغليبتان تحت اسم januvia من انتاج شركة msd عيار 100 مغ ويعطى مرة يوميا ولا يعطى في الحمل والارضاع وتحت سن 18 والقصور الكلوي او الحماض السكري ويعطى بحذر مع المعمرين وينتبه لتداخله مع الديجوكسين ويستخدم للسكري نوع ثاني بالاشتراك مع الغلوكوفاج و/او الغلياتازون في حال عدم ضبط السكر جيدا بهما
مقارنة بين مماثلات الإنكريتين و مثبطات أنزيم داي ببتيديل بيبتيداز 4
الأولى تترافق مع نقص الوزن بينما الثانية لا تؤثر على الوزن
يحصل غثيان مرتبط بالجرعة في الأولى بينما في الثانية لا يحدث
تعطى الأولى تحت الجلد حقنا بينما الثانية تؤخذ فمويا
وحاليا هناك أبحاث لتطوير مماثلات إنكريتين مديدة تؤخذ مرة يوميا
مماثلات الأميلين AMYLINOIMETICS
الأميلين هو هرمون منظم للغلوكوز يصنع بواسطة خلايا بيتا البنكرياسية ويتحرر مع الأنسولين استجابة للطعام في مرضى السكري النوع الأول والثاني الذين بحاجة إلى الأنسولين يكون إفراز الأميلين منخفضا
| براملينتايد PRAMLINTIDE SYMLN |
مماثل صنعي للأميلين البشري وله تأثيرات معادلة له وهو عديد بيبتيد مكون من 37 حمض أميني يختلف عن البشري باستبدال ألانين وسيرين والسيرين بالمواضع 25,28,29 على الترتيب مع البرولين
تأثيرات البراملينتايد PRAMLINTIDE SYMLN
يثبط ارتفاع الغلوكاكون الغير المناسب خلال نوبات فرط سكر الدم ( بعد الوجبات ) في مرضى السكري الأول والثاني ولكن لا يؤثر على الاستجابة الطبيعية للغلوكاكون لفرط الغلوكوز ,ويبطئ الإفراغ المعدي , وكذلك ينقص سرعة امتصاص الغلوكوز ويمنع ارتفاع السكر البدئي الحاصل بعد الطعام عند اخذ الأنسولين لوحده ,وينقص المتناول من الطعام لانه يزيد الإحساس بالشبع و من المحتمل أن يسبب نقص الوزن
متى يستعمل ال براملينتايد ( PRAMLINTIDE SYMLN)
يستخدم كعلاج مشارك للأنسولين قبل الطعام في علاج السكري النوع الاول في المرضى الذين لم يصلوا لضبط جيد مع الأنسولين لوحده وأيضا كعلاج مشارك للأنسولين قبل الطعام في علاج السكري النوع الثاني في المرضى الذين لم يصلوا لضبط جيد مع الأنسولين لوحده أو مع الميتفورمين و أو السلفونيل يوريا
كيف يعطى؟ حقنا تحت الجلد في الجدار البطني او الفخذ مباشرة قبل كل وجبة ويجب ان يعطى بسيرنج منفصل عن الأنسولين وموضع الحقن بعيد انشين على الاقل ويجب تغيير موضع الحقن باستمرار , في بدء العلاج يجب انقاص الأنسولين المأخوذ قبل الوجبة الى 50% لتجنب حدوث نقص السكر , اذا لم يحصل غثيان مهم بعد 3-7 ايام تزاد الجرعات الى 120 ميكروغرام قبل كل وجبة ,وبعد ان يستقر المريض على جرعة الدواء الدائمة بغياب اي اعراض جانبية يجب ان تعدل جرعة الأنسولين للحصول على ضبط جيد للسكر
متى لا يعطى هذا الدواء
اذا كان المريض لا يلتزم جيدا بالأنسولين المعطى له او بمراقبة فحص السكر لديه او في حال زيادة الخضاب الغلوكوزي (Hba1c) عن 9%, وفي حال وجود انخفاض سكر متكرر يحتاج الى رعاية طبية خلال 6 شهور الماضية ,او في حالة عدم ادراك نقص السكر(hypoglycemia unawareness),وفي مرضى الخذل المعدي المثبت(GASTOPAREIS ),و في المرضى الذين يعالجون بأدوية تزيد الحركية المعوية المعدي وفي الأطفال والحوامل والمرضعات ,في حال وجود ارتكاس تحسسي للدواء
أهم الآثار الجانبية الشائعة
نقص السكر,والغثيان أو الإقياء و الألم البطني و آلام المفاصل صداع ,سعال او حدوث تحسس من الدواء و التهاب البلعوم ,والوهن والدوخة
الدكتور : محسن علي جنيدي
طبيب باطنية وسكر
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق